Hörgeräteversorgung – Kann die Begrenzung der
                    Leistungspflicht der Krankenkassen durch Festbeträge bei medizinischer
                    Indikation erfolgreich vor den Sozialgerichten angefochten
                    werden?

Anna Lottner; Heinrich Iro; Anne Schützenberger; Ulrich Hoppe

doi:10.1055/a-0964-8969

Laryngo-Rhino-Otologie, Table of Contents

Laryngorhinootologie 2019; 98(10): 708-714
DOI: 10.1055/a-0964-8969

Originalarbeit

Hörgeräteversorgung – Kann die Begrenzung der Leistungspflicht der Krankenkassen durch Festbeträge bei medizinischer Indikation erfolgreich vor den Sozialgerichten angefochten werden?

Hearing aid provision – can the limited obligation of statutory health insurance to provide indemnification only up to the reference price be successfully challenged in the social courts in cases of medical indication?

Authors

Anna Lottner

¹Cochlear-Implant-Centrum Erlangen, Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Kopf- und Halschirurgie, Universitätsklinikum Erlangen, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg, Erlangen, Deutschland
Heinrich Iro

²Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Kopf- und Halschirurgie, Universitätsklinikum Erlangen, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg, Erlangen, Deutschland
Anne Schützenberger

³Abteilung für Phoniatrie und Pädaudiologie, Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Kopf- und Halschirurgie, Universitätsklinikum Erlangen, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg, Erlangen, Deutschland
Ulrich Hoppe

¹Cochlear-Implant-Centrum Erlangen, Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Kopf- und Halschirurgie, Universitätsklinikum Erlangen, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg, Erlangen, Deutschland

Abstract

Zusammenfassung

Hintergrund Bei der Versorgung von Patienten mit Hörgeräten stellt sich oft die Frage, ob die Patienten einen Anspruch auf technisch weiter entwickelte und somit teurere Geräte haben, wenn dies medizinisch indiziert ist, oder nur auf Geräte zum Festbetrag. Dieser Artikel gibt einen Überblick über Urteile der deutschen Sozialgerichte. Es wurde untersucht, ob es sich für gesetzlich krankenversicherte Patienten lohnt, den Klageweg zu beschreiten, wenn ihr Antrag abgelehnt wird, und mit welcher Verfahrensdauer gerechnet werden muss.

Material & Methoden Ausgewertet wurde die deutsche kommerzielle juristische Datenbank „juris“. Als Suchparameter dienten „Hörgerät“ und „Zuzahlung“. Die besprochenen Entscheidungen ergingen im Zeitraum 2009 bis 2019.

Ergebnisse Insgesamt wurden 97 einschlägige Entscheidungen gefunden. Es wurde festgestellt, dass die Ergebnisse je nach den Besonderheiten des Einzelfalles variieren. Von den untersuchten Urteilen und Beschlüssen fielen 63 % positiv für den Patienten (Kläger) aus. Die Verfahren dauerten zwischen 0,3 Jahren und 10,4 Jahren.

Schlussfolgerungen Die Arbeit zeigt, dass ungewiss ist, ob die Kosten für Hörgeräte, deren Kosten den Festbetrag übersteigen, übernommen bzw. erstattet werden oder nicht. Da jeder Fall im Prinzip einzigartig ist, variieren auch die Ergebnisse. Trotzdem wird empfohlen, im Falle der Ablehnung der Ansprüche trotz Indikation nach sorgfältiger Abwägung den Klageweg zu beschreiten.

Abstract

Objective When patients are provided with hearing aids, the question may arise whether they are entitled to technically advanced and therefore more expensive hearing aids in cases of medical indication, or just to hearing aids for the reference price. This work provides an overview of decisions rendered by the German social courts. We investigated whether it is advisable for a patient to go to court if the statutory health insurance has disputed a claim, and how long the proceedings may take.

Material and Methods We looked for decisions in the commercial legal database “juris”, using the search parameters “Hörgerät” (hearing aid) and “Zuzahlung” (additional payment). The reviewed decisions were issued between 2009 and 2019.

Results A total of 97 relevant decisions were found. The results varied according to the specifics of the individual case. 63 % of the patients won their cases. The court procedures took between 0.3 years and 10.4 years.

Conclusions The study shows that it is uncertain whether the costs for hearing aids that exceed the reference price will be covered or reimbursed. As each case is in principle unique, the results vary. Nevertheless, taking legal action is recommended after thorough consideration in cases where statutory health insurances or other providers refuse to meet expenses incurred despite indication.

Schlüsselwörter

Schwerhörigkeit - Hörgeräte - Festbetragsregelung - Rechtsstreit - Sozialrecht

Key words

Hearing loss - hearing aids - reference price regulation - lawsuit - social law

Full Text

References

Literatur
1 Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung. Stand 19. Juli 2018. BAnz AT 02.10.2018 B2
2 Hoppe U, Hesse G. Hörgeräte: Indikationen, Technologie, Anpassung und Qualitätskontrolle. Laryngo-Rhino-Otol 2017; 96: 43-65
3 BSG. Urt. v. 03.08.2006 – B 3 KR 25/05 R -, juris.
4 Trenk-Hinterberger P. Anspruch auf volle Kostenerstattung für digitales Hörgerät. jurisPR-SozR 10/2010 Anm. 1.
5 Braun B, Dietrich A, Akcicek B. et al. Hörgeräteversorgung. Folgen der Festbetragsverdoppelung auf Compliance, Ergebnisqualität und Zuzahlungen. HNO 2015; 63: 850-856
6 Manthey C. Versicherte zwischen Anspruch und Wirklichkeit. ASR 2013; 259-265
7 Von Kageneck D. Hörgeräte über dem Festbetrag – Die Entscheidungen des BSG vom 21.8.2008 – B 13 R 33/07 R – und vom 17.12.2009 – B 3 KR 20/08 R und ihre Auswirkungen auf die Praxis. ASR 2012; 95-100
8 https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/hilfsmittel/festbetraege/einzelne_himi_arten/Festbetragsgruppensystem_fuer_Hoerhilfen_Hoergeraet_fuer_schwerhoerige_Versicherte.pdf Zugegriffen: 10.04.2019
9 BSG. Urt. v. 17.12.2009 – B 3 KR 20/08 R -, juris.
10 BSG. Urt. v. 03.11.1999 – B 3 KR 3/99 R -, juris.
11 Juris-Das Rechtsportal. https://www.juris.de/jportal/index.jsp Zugegriffen: 10.04.2019
12 Lottner A, Iro H, Schützenberger A. et al. (2018) Das Cochleaimplantat in der sozialgerichtlichen Rechtsprechung. HNO 2018; 66: 135-143
13 LSG Hamburg. Urt. v. 29.01.2019 – L 3 KR 23/17 -, juris.
14 SG München. Gerichtsbescheid v. 31.05.2011 – S 29 KR 777/10 -, juris.
15 Sächsisches LSG. Urt. v. 04.10.2011 – L 5 R 132/11, 4.10.2011 -, juris.
16 SG Speyer. Urt. v. 19.10.2018 – S 19 KR 650/17 -, juris.
17 BSG. Urt. v. 24.1.2013 – B 3 KR 5/12 R, juris.
18 Sächsisches LSG. Urt. v. 30.04.2013 – L 5 R 408/12 -, juris.
19 SG Speyer. Urt. v. 24.10.2016 – S 16 R 1005/14 -, juris.
20 BSG. Urt. v. 30.10.2014 – B 5 R 8/14 R -, juris.
21 Sächsisches LSG. Urt. v. 19.04.2011 – L 5 R 48/08 -, juris.
22 SG Aachen. Urt. v. 03.08.2010 – S 13 KR 128/09 -, juris.
23 SG München. 05.09.2013 – S 30 R 1651/11 -, juris.
24 Lottner A, Iro H, Schützenberger A. et al. Postoperative Rechtsstreitigkeiten bei Trägern von Cochleaimplantaten. HNO 2018; 66: 915-921
25 Wienke A. Anspruch auf Versorgung mit einem Cochleaimplantat. HNO 2018; 66: 913-914